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Poliomielitis, un repaso a la historia.
Por Silvia Llácer. Bióloga Sanitaria, con Máster en Estadística Aplicada.
Resumen.
Cuando se habla de vacunas, es casi irremediable mencionar a la polio y cómo “las vacunas erradicaron la enfermedad en prácticamente todo el mundo”. La afirmación sobre la efectividad de la vacuna es rotunda, a pesar de existir escasas evidencias científicamente robustas sobre ello. La poliomielitis no ha sido erradicada de ningún país, sólo se ha modificado la definición de la enfermedad: inicialmente se usaba la palabra “poliomielitis” como sinónimo de “parálisis infantil”, para cambiar a ser sinónimo de “infección por poliovirus” (con parálisis o no). Hay evidencias de que la vacuna utilizada actualmente en prácticamente todos los países occidentales, la vacuna inactivada de Salk, es inefectiva en la prevención de la poliomielitis. Los estudios observacionales no pueden considerarse fiables al existir un sesgo en el diagnóstico de la enfermedad, pues no se recomienda a los médicos que realicen la prueba de laboratorio si el niño está bien vacunado.
¿Qué es la poliomielitis?
Respecto a la definición actual, el proyecto StatPearls, la biblioteca de educación médica más grande del mundo, asociada al Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI) de EEUU, define la enfermedad de la siguiente manera: ‘La poliomielitis (polio) es una enfermedad viral que puede variar en gravedad desde una enfermedad autolimitada hasta meningitis. En su forma más grave, puede presentarse como parálisis flácida aguda. La poliomielitis tiene el potencial de dañar gravemente las neuronas motoras y provocar una disfunción muscular de por vida o incluso la muerte si la función respiratoria se ve afectada.’ [1]
Por su parte, el Ministerio de Sanidad español la define así: ‘Es una enfermedad infecciosa producida por un virus (poliovirus) que puede afectar al sistema nervioso central. Existen 3 subtipos de poliovirus: poliovirus 1, 2 y 3.’ [2]
Es interesante destacar que el término “poliomielitis” se estableció antes de que se conociera la existencia de ningún virus, a finales de siglo XIX: Duchenne, en 1855 ,y luego Charcot, en 1870, localizaron la atrofia en los cuernos anteriores de la sustancia gris espinal. Este hallazgo dio lugar al término patológico “poliomielitis” del griego polios “gris” y myelos “médula espinal ”. El término fue acuñado como “poliomielitis aguda anterior” por
Erb en 1875. Antes de ello, solía denominarse “parálisis infantil” [3][4][5].
Así, pues, vemos que la definición no es la misma ahora que cuando se empezó a utilizar el término, y ese cambio en la definición es crucial para entender la falta de rigor al hablar de esta enfermedad y su supuesta erradicación.
Virus y parálisis infantiles.
Se considera que fue en 1909 cuando el poliovirus fue ‘aislado’ por primera vez.
Landsteiner y otros médicos hicieron una autopsia a un niño que murió después de sufrir una parálisis y tras identificar las lesiones características de poliomielitis, trataron de localizar un agente infeccioso. Realizaron varios cultivos bacterianos sin éxito, posteriormente inocularon un homogeneizado de tejido nervioso del niño en varios animales, de los cuales ninguno mostró síntomas de enfermedad salvo dos macacos, que cayeron con parálisis y murieron. La autopsia reveló las mismas lesiones que ocurrieron en el niño. Este estudio se realizó sin conocimiento alguno de virología, y los autores asumieron que lo que provocó la enfermedad era una agente infeccioso desconocido. [5][6]
Tras este hallazgo, se inicia una etapa de experimentación con sueros, principalmente en monos, que lleva a la conclusión que se trata de un enfermedad inmunoprevenible [7][8], de forma que se trabaja en busca de una vacuna.
En el ensayo de campo de Jonas Salk , de la primera vacuna antipoliomielítica usada con éxito, se puede leer:
“La imposibilidad de recuperar el virus de un número significativo de casos característicos de parálisis indica que la falta de aislamiento del virus no es suficiente en este momento para eliminar al paciente de la clasificación como poliomielitis. En consecuencia, se ha utilizado una combinación de hallazgos clínicos, evaluación muscular y datos de laboratorio para llegar a la clasificación final.” [9]
En definitiva, había un número importante de casos de parálisis para los cuales no se encontraban poliovirus. Esto pone de manifiesto que no existen pruebas robustas de que los virus polio fueran la principal causa de las parálisis infantiles ya desde antes de la vacunación.
Muchos enterovirus humanos pueden asociarse a signos y síntomas propios de la poliomielitis tales como aquellos de tipo gripal, meningitis/encefalitis o el clásico síndrome paralizante. Ninguno de ellos, salvo los poliovirus, disponen de una vacuna.
En la revista Rewiews of infectioous diseases de la Universidad de Chicago, se publicó en 1984 un artículo que dice lo siguiente:
“En un estudio de pacientes con sospecha de poliomielitis, pero de quienes el poliovirus no fue aislado, se encontró una variedad de causas de parálisis.”
Entre otras causas, encontramos: “Infecciones por enterovirus, especialmente coxsackievirus A9 y A23 (echovirus 9) y coxsackievirus del grupo B, con frecuencia causó meningoencefalitis a menudo asociada con parálisis transitoria. La infección por Coxsackievirus A7 ocasionalmente resultó en parálisis permanente.” [10]
Vemos de nuevo, años después, que la adjudicación de los poliovirus a la etiología de la poliomielitis es apresurada e incompleta, otros muchos agentes infecciosos se asocian a la misma clínica.
Muchos de los enterovirus asociados a parálisis flácidas agudas (PFA) se identificaron años después del primer aislamiento de poliovirus, a principios del siglo XX [11], por ejemplo:
- Enterovirus D68, 1962 [12][14].
- Enterovirus A71, 1969 [13][14].
- Echovirus, a partir de la década de los 50 [15].
- Coxsakievirus, a partir del año 1948 [16].
Y es por ello que, en la actualidad, se realiza una vigilancia epidemiológica de estos casos de parálisis [17][18].
Cuando escuchamos que “gracias a la vacunación ya no existe la poliomielitis” habría que establecer primero, qué proporción de parálisis se asociaban a poliovirus y qué proporción a otros virus, o incluso a otras causas. Al no disponer de esos datos, la frase carece de un sostén documental apropiado para expresarse con rotundidad.
La inefectividad de la vacuna de Salk.
Pero hay más: en 1960, pocos años tras el inicio de la vacunación, se realizó un panel de expertos, publicado en la revista médica Illinois Medical Journal, que criticaron duramente a la vacuna de Salk, poniendo en evidencia que entre 1957 y 1959 los casos registrados de polio aumentaron independientemente del número de dosis. Además, apuntaron que la disminución de los casos entre 1955 y 1957 se debi ó principalmente a cambios en el criterio diagnóstico.
En el artículo podemos leer:
“Antes de 1954, cualquier médico que informara de poliomielitis paralítica prestaba un servicio a su paciente subvencionando el costo de la hospitalización y tenía una mentalidad comunitaria en la notificación de una enfermedad contagiosa. El criterio del diagnóstico en ese momento en la mayoría de los departamentos de salud seguía la definición de la OMS: ‘Poliomielitis paralítica espinal: signos y síntomas de poliomielitis no paralítica con la adición de parálisis parcial o completa de uno o más grupos de músculos, detectados en dos exámenes como mínimo con 24 horas de diferencia“.
“Tenga en cuenta que ‘dos exámenes con al menos 24 horas de diferencia’ era todo lo que se requería. No se requirió confirmación de laboratorio y presencia de parálisis residual. En 1955, los criterios se cambiaron para ajustarse más a la definición utilizada en los ensayos de campo de 1954: la parálisis residual se determinó de 10 a 20 días después del inicio de la enfermedad y nuevamente de 50 a 70 días después del inicio. La influencia de
los ensayos de campo todavía es evidente en la mayoría de los departamentos de salud; a menos que haya una afectación residual al menos 60 días después del inicio, un caso de poliomielitis no se considera paralítico. Este cambio en la definición significó que en 1955 comenzamos a reportar una nueva enfermedad, esto es, una poliomielitis paralítica con una parálisis de mayor duración. Además, se han seguido perfeccionando los procedimientos de diagnóstico. Las infecciones por virus Coxsackie y la meningitis aséptica se han distinguido de la poliomielitis paralítica. Antes de 1954, sin duda, gran número de estos casos fueron etiquetados
erróneamente como poliomielitis paralítica. Así, simplemente por cambios en los criterios de diagnóstico, el número de casos de parálisis fue prederminado para disminuir en 1955-1957, independientemente de que se usara o no alguna vacuna“.
También compararon la disminución de casos de polio con la disminución de la hepatitis, que obviamente no disponía de ninguna vacuna en aquella época, sugiriendo que los mismos factores que hicieron disminuir a la hepatitis, hicieron disminuir de igual modo a la polio, despojando a la vacuna de su supuesta utilidad en la prevención de la parálisis infantil [19].
Las parálisis flácidas agudas son idénticas a las poliomielitis paralíticas y siguen sucediendo en la actualidad.
Dando un repaso a la literatura, podemos leer expresiones como “ mielitis flácida aguda ”, “enfermedad parecida a la polio (polio-like disease)” o “parálisis flácida aguda no polio”. Por ejemplo, en una publicación de 2018 del British Medical Journal podemos leer:
“Los brotes de mielitis flácida aguda están actualmente en curso en los EE. UU., donde los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) describieron recientemente un brote de una enfermedad similar a la poliomielitis en los niños como ‘una enfermedad misteriosa’. Los síntomas incluyen la aparición repentina de parálisis en los brazos o piernas y las lesiones de materia gris en la médula espinal.”[20]
En otro artículo de 2015, publicado en la revista Journal of child neurology, se puede leer lo siguiente:
“Recientemente, durante brotes de enterovirus D68 en América del Norte y Europa, se han informado casos de mielitis flácida aguda, lo que sugiere otro enterovirus no polio asociado con mielitis flácida aguda”. [21]
Estas expresiones son formas de desvincular enfermedades clínica y fisiopatológicamente idénticas a la poliomielitis, pero asociadas a otras causas o incluso, de causa desconocida. Así pues, estamos siendo víctimas del mal uso del lenguaje, una poliomielitis se definió como una lesión medular específica asociada parálisis flácida que no ha dejado de suceder desde su descubrimiento, sin embargo, se habla de zonas ‘libres de polio’ cuando realmente no están libres de poliomielitis en su definición original, sólo están libres de poliovirus, lo cual no implica que no exista la enfermedad, clínicamente hablando.
Sesgo en los estudios observacionales debidos al mal diagnóstico de la polio.
En el portal de salud Webconsultas Healthcare S.A., elaborado por especialistas sanitarios, dice, en relación al diagnóstico de la poliomielitis, lo siguiente: ‘Los síntomas y signos clínicos son poco específicos, por lo que es difícil llegar al diagnóstico de poliomielitis si un niño acude al médico en la etapa subclínica de la infección. En cualquier caso, el dato más importante para sospechar la presencia de la enfermedad es no haber vacunado al niño correctamente. Si un niño está bien vacunado contra la poliomielitis, el riesgo de contraerla es nulo y nunca tiene por qué ser una posibilidad diagnóstica. La analítica de sangre durante una poliomielitis sirve de poco; se pueden identificar algunas alteraciones de inflamación y de infección, pero aparecerían en cualquier infección vírica. El estudio de anticuerpos contra bacterias o virus podría dar positivo para poliovirus, pero a día de hoy no se trata de una prueba de rutina, por lo que sólo se indica cuando no se haya puesto vacuna de la polio.’ [22]
En una enfermedad con signos y síntomas que son poco específicos en la que sólo se testa a no vacunados, los datos epidemiológicos están claramente sesgados a favor de la efectividad de la vacuna.
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Referencias.
- Poliomielitis https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558944/
- Poliomielitis https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/enfermedades/ciudadanos/poliomielitis.htm
- Historia de la vacunación de la polio https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3782271/
- Una epidemia de parálisis infantil https://journals.lww.com/clinorthop/Citation/1966/00450/An_Epidemic_of_Infantile_Paraly
sis.2.aspx - Poliomielitis (enfermedad Heine-Medin) https://jnnp.bmj.com/content/jnnp/76/1/128.full.pdf
- Poliomielitis en tiempo de Landsteiner y hoy https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2031349/
- Experimental epidemic poliomyelitis in monkeys. 1910 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2124782/
- Poliomielitis. 1916 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1642474/?page=1
- Ensayo de campo vacuna de Salk https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1622939/pdf/amjphnation00353-0017.pdf
- Causas distintas de la poliomielitis de los síndromes paralíticos similares a la poliomielitis https://academic.oup.com/cid/article-abstract/6/Supplement_2/S379/367764?
redirectedFrom=fulltext - Poliovirus 100 años: del descubrimiento a la erradicación. Un informe de la reunión https://link.springer.com/article/10.1007/s00705-010-0778-x
- CDC Enterovirus D68 https://www.cdc.gov/non-polio-enterovirus/about/ev-d68.html
- CDC Enterovirus A71 https://www.cdc.gov/non-polio-enterovirus/about/ev-a71.html
- Infecciones por enterovirus. AEPED http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/enterovirusseip.pdf
- Echovirus https://www.bionity.com/en/encyclopedia/Echovirus.html
- Una breve historia y antecedentes introductorios sobre los coxsackievirus del grupo B https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9294922/
- Enterovirus identificados en los casos de Parálisis Flácida Aguda notificados al Sistema de Vigilancia de PFA y a la Vigilancia de Enterovirus. Agencia Española de Pediatría https://www.aepap.org/sites/default/files/noticia/archivos-adjuntos/enterovirus_en_casos_de_pfa._ccaes_19.mayo.2016.pdf
- Resultados de la vigilancia de la parálisis flácida aguda y vigilancia de enterovirus, España año 2016 http://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/1057/1297
- El estado actual de las vacunas contra la polio. http://www.vaccination-information-portal.com/wp-content/uploads/participants-database/
ratner_1960.pdf - Brotes de mielitis fláccida aguda en US https://.bmj.com/content/363/bmj.k5246
- Enfermedad similar a la poliomielitis asociada con un brote de infección del tracto respiratorio superior en niños https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26215391/
- Diagnóstico de la polio https://www.webconsultas.com/salud-al-dia/poliomielitis/diagnostico-de-la-poliomielitis-11935